Patiënt, vrouw 66 jaar, vraagt advies. Zij heeft een DNA-paspoort vanwege veelvuldige negatieve reacties op medicatie. Ook alendroninezuur, als opvolging na 12 jaar denosumab, ging niet goed. Zij maakt zich zorgen over het voorgestelde zolendroninezuur-infuus. Wat zijn de opties voor deze patiënt?

Antwoord

Dit is een vraag over de lange-termijnbehandeling. Er zijn weliswaar veel data beschikbaar over osteoporosemedicatie gedurende de eerste 3-5 jaar van de behandeling, maar er zijn geen data over de beste opties na >10 jaar behandeling met denosumab. Tegelijkertijd is dit een situatie die tegenwoordig vaker voorkomt, omdat er een toename is van patiënten die meer dan 10 jaar osteoporosemedicatie gebruiken.

Hier is dus geen pasklaar antwoord mogelijk. We moeten extrapoleren op basis van wat we wel weten, en dit stroomlijnen met de wensen van de patiënt.

Rebound fenomeen

Het belangrijkste probleem is dat stoppen met denosumab, anders dan bisfosfonaten, leidt tot een rebound fenomeen. Er treedt een sterke stijging van de botafbraak op tot boven de uitgangswaarde, gecombineerd met een forse daling van de BMD en een toegenomen kans op wervelbreuken, vooral bij patiënten die al wervelbreuken hebben.

Om die wervelbreuken tegen te gaan, is zoledronaat de beste optie: een infuus 6 maanden na de laatste denosumab-injectie en nog eens 6 maanden later een tweede zoledronaat-infuus. (Dit kan op de polikliniek of thuis plaatsvinden.)

Overzicht van de beschikbare opties:

1. Doorgaan met denosumab. Hierover zijn geen data beschikbaar. We weten wel dat de kans op atypische femurfracturen en van kaaknecrose, beide zeldzaam, toeneemt met het gebruik van bisfosfonaten en denosumab. Dus bij een langere behandeling met denosumab, meer dan 12 jaar, neemt die kans verder toe.

Soms wordt er langer dan 10 jaar behandeld met denosumab bij patiënten met een korte levensverwachting. Dit om de stopproblematiek te vermijden. De patiënt in kwestie is 66 jaar, dus dat is hier niet aan de orde. Dit zijn dus twee redenen om met denosumab te stoppen.

• De belangrijkste risicofactor is de aanwezigheid van bestaande wervelbreuken. Als een patiënt al wervelbreuken heeft, is de kans op nieuwe wervelbreuken na het stoppen met denosumab duidelijk hoger dan bij patiënten met een prevalente wervelbreuk. Een belangrijke vraag is dus: heeft deze patiënt een wervelbreuk?

• Zoledronaat is in deze situatie de eerste keus. Dit middel wordt in het algemeen goed verdragen, al treedt bij ongeveer 10% een koortsreactie op. Het gaat om griepachtige verschijnselen gedurende een paar dagen. Bij een tweede infuus is dat overigens minder frequent. Het is belangrijk om als arts door te vragen naar de bezwaren van de patiënt tegen zoledronaat. Soms kan een gesprek deze bezwaren (gedeeltelijk) wegnemen.

• Alternatieve middelen zijn orale bisfosfonaten (risedronaat) of een SERM (raloxifen). Beide zijn minder effectief in het voorkomen van wervelbreuken, maar hebben wel enig remmend effect op de botresorptie.

Voor risedronaat geldt dat dit middel een betere gastro-intestinale tolerantie heeft. Raloxifen heeft een zwak remmend effect op de botresorptie.

• Een andere optie is te starten met een anabool middel, bijvoorbeeld teriparatide. Een nadeel hiervan is dat er meestal een beperkte BMD-stijging (‘blunted response’) is na voorbehandeling met bisfosfonaten of denosumab.

Als alle opties besproken zijn, moeten behandelaar en patiënt een keuze maken: zoledronaat, de sterkste remmer van botafbraak, of de zwakkere orale middelen risedronaat of raloxifen. De meeste ervaring en beste bewijsvoering is voor zoledronaat.