Vraag van verpleegkundige op een fractuurpreventiepoli: Is er eenduidigheid hoe we omgaan met het wel of niet starten met de behandeling bij een klinische wervelbreuk waarbij echter op de VFA blijkt dat het om een Genant 1 gaat (uiteraard bij de uitslag osteopenie)?

Antwoord

Dit is een belangrijke vraag, want de aanwezigheid van een wervelbreuk kan bij een patiënt met osteopenie het verschil maken tussen wel of niet behandelen. Dit omdat wervelbreuken een onafhankelijke risicofactor zijn voor nieuwe wervelbreuken en niet-wervelbreuken.

Er is een indeling volgens de Genant-score: graad 1 20-25% hoogteverlies, graad 2 25-40% hoogteverlies, en graad 3 > 40% hoogteverlies. Inderdaad wordt bij een wervelfactuur graad 1 geen, en bij 2 en/of 3 wel een behandelingsindicatie gezien, omdat:

* Het toegenomen fractuurrisico samenhangt met de ernst van de wervelinzakkingen (hoogteverlies), dus bij graad 1 is die toename maar klein.

* Het scoren van een graad 1-fractuur is moeilijker dan van graad 2 en 3, daarbij is de accuraatheid van de score veel hoger. Dus het risico bestaat dat een behandeling wordt gestart op grond van geschat hoogteverlies van 21%, terwijl experts het hoogteverlies scoren op 19%. Dan is die 21% een vals-positieve bevinding, en is dus de behandeling ten onrechte gestart. Dit komt bij graad 2 en 3 veel minder vaak voor.

Hoe werkt dit in de praktijk?

Inderdaad kan een wervelbreuk graad 2 of 3 een behandelingsindicatie zijn bij osteopenie, maar osteopenie is een breed begrip. Het bovenstaande geldt zeker voor iemand met een laagste T-score van -2,2, maar geldt dit ook bij -1,1? Waarschijnlijk niet. De grens tussen wel of niet behandelen bij osteopenie en een wervelbreuk graad 1 is niet scherp. Andere factoren spelen dan een rol, zoals de vraag of er toch een traumatische wervelbreuk is, de voorkeur van de patiënt, etc.

Uitzonderingen

Er zijn altijd uitzonderingen in de geneeskunde: de kans op nieuwe wervelbreuken hangt af van de ernst van de wervelbreuk (hoogteverlies), maar ook van het aantal wervelbreuken. Dus, wat te doen bij een patiënt met een laagste T-score van -1,4 en 3 of 4 wervelinzakkingen graad 1? Dit staat niet in richtlijnen, maar in mijn ogen is er ook dan een behandelingsindicatie.

Samenvattend

Bij patiënten met osteopenie, vooral bij ernstige osteopenie, vanaf -1,5 of -2, kan er een behandelingsindicatie zijn bij aanwezigheid van een wervelbreuk graad 2 en/of 3.

NB Deze wervelbreuken kunnen alleen opgespoord worden als bij elke DXA ook een VFA wordt gedaan, want 2/3 van de wervelbreuken zijn ‘asymptomatisch’.