Vraag: het gaat om een 72-jarige sportieve vrouw. Zij heeft een oude wervelfractuur, na een fietsongeluk van jaren geleden: 51% wigvormig ingezakt. Ze is 5 jaar behandeld met alendroninezuur. De nieuwe DXA toont een goede verbetering, er is nu sprake van osteopenie i.p.v. osteoporose. De huisarts adviseert om nog eens 5 jaar door te gaan met alendronaat.
Wat is hier wijsheid? Dit lijkt een grensgeval.

Antwoord:

De patiënt heeft 5 jaar alendronaat voorgeschreven gekregen en waarschijnlijk ook ingenomen, er is immers een stijging van de BMD. Liever zou ik hier ook de T-scores zien. Een stijging van T=-2,6 naar -2,4 is weliswaar een verbetering van osteoporose naar osteopenie, maar de toename aan BMD is niet groot. Van -2,7 naar -2,2 is overtuigender.

Naast DXA ook VFA gewenst

Ook mis ik hier de VFA (vertebral fracture assesment). Bij elke reden om een DXA te doen is er immers ook een reden om een VFA te doen: heeft de patiënt behalve de reeds bestaande wervelfractuur wellicht ook nieuwe fracturen? Als er nieuwe wervelfracturen zijn ontstaan, kan dat reden zijn voor zwaardere therapie in de vorm van zoledronaat/denosumab of anabole therapie.

Relevant onderzoek

Laten we ervan uitgaan dat er geen nieuwe wervelfracturen zijn. Dan is er 1 studie van toepassing waarin na 5 jaar (=FIT-studie) alendronaat werd doorgegaan met alendronaat of een placebo (FLEX studie). In de groep die in totaal 10 jaar alendronaat gebruikte, trad een kleine toename van de BMD op, en waren er minder klinisch manifeste wervelfracturen (5,3% bij placebo en 2,4% bij alendronaat). Er was geen verschil in andere fracturen.

Op basis van de gegevens van de FLEX-studie kunnen we dus zeggen dat het advies van de huisarts goed is. Tegelijkertijd is het zo dat lange-termijngegevens schaars zijn, dat er geen tweede studie is die de eerdere uitkomsten bevestigd heeft, en dat de positieve effecten klein zijn. Bovendien neemt bij langdurig gebruik van alendronaat de kans op een atypische femurfractuur toe.

Eventueel: drug holiday

Daarom zijn er ook artsen die hun patiënten na 5 jaar alendronaat een drug holiday van 2-3 jaar aanbieden. Dit gezien het feit dat bisfosfonaten zich sterk aan het bot hechten, en dat zij ook ondanks het stoppen van de inname hun werkzaamheid behouden. Voor patiënten kan een drug-holiday aantrekkelijk zijn. In dat geval is wel van belang om na 2-3 jaar opnieuw een DXA/VFA te doen, en te kijken of de patiënt weer in aanmerking komt voor medicatie en welke medicatie dat dan zou moeten zijn.

Kortom, er is geen eenduidig antwoord te geven, zoals vaker het geval is met de lange-termijnbehandeling. Er zijn immers weinig lange-termijngegevens beschikbaar. Bij de uiteindelijke beslissing is uiteraard ook het gesprek tussen behandelaar en patiënt van belang. Een patiënt die 5 jaar alendronaat met moeite heeft volgehouden, kan immers een andere voorkeur hebben dan iemand die dit middel goed verdraagt.