Glucocorticoïd-geïnduceerde osteoporose

Glucocorticoïd-geïnduceerde osteoporose is de meest voorkomende vorm van secundaire osteoporose. Al bij lage doseringen is er een verhoogd fractuurrisico, met name op wervelfracturen. De multidisciplinaire richtlijn bevat daarom een module over glucocorticoïden. Patiënten van ≥40 jaar die ≥3 maanden systemische glucocorticoïden zullen gaan gebruiken (prednison ≥2,5mg/dag) of ≥4 stootkuren per jaar krijgen, komen in aanmerking voor een DXA-scan en VFA en mogelijk voor osteoporosemedicatie. In de praktijk blijkt er veel onderdiagnose en onderbehandeling te zijn.

Glucocorticoïden die lokaal gebruikt worden, zoals crèmes en inhalatoren, zijn over het algemeen minder schadelijk voor de botten. De hoeveelheid glucocorticoïden hierin is meestal veel lager en de glucocorticoïden verspreiden zich minder in het lichaam. Toch kunnen ook patiënten die lokale toepassingen gebruiken, risico lopen op botverlies en fracturen.

Oorzaken

Patiënten die glucocorticoïden gebruiken kunnen om een aantal redenen een verhoogd fractuurrisico hebben.

1. Glucocorticoïden kunnen de botten op verschillende manieren verzwakken:

  • toename botafbraak, met name in de eerste maanden
  • afname botaanmaak, met name na de eerste maanden
  • afname botkwaliteit
  • afname absorptie van calcium in de darmen
  • toename excretie van calcium met de urine

Het effect van glucocorticoïden op de botten is dosis-afhankelijk, waarbij vooral de dagdosering bepalend is. In het eerste jaar is het botverlies het grootst. Het fractuurrisico stijgt snel en kan al binnen 3 maanden verhoogd zijn. Daarna gaat het botverlies langzamer en stabiliseert het fractuurrisico doorgaans. Het botverlies is deels reversibel. Nadat het gebruik van glucocorticoïden gestopt is, neemt de botdichtheid toe. De botkwaliteit herstelt in mindere mate. Het fractuurrisico daalt daarom, maar blijft zelfs na stoppen verhoogd.

2. Glucocorticoïden kunnen de spierkracht verminderen, waardoor het valrisico stijgt.

3. Aandoeningen waartegen glucocorticoïden worden gebruikt, kunnen zelf vaak ook het fractuurrisico vergroten.

4. Veel patiënten hebben ook andere risicofactoren voor fracturen, zoals een hogere leeftijd, een lage BMI en/of roken.

Behandeling

De multidisciplinaire richtlijn geeft een aantal basisadviezen die gelden bij elk gebruik van glucocorticoïden.

  • behandel zo kort mogelijk met een zo laag mogelijke dosering glucocorticoïden
  • voldoende calcium en vitamine D
  • gezonde voeding
  • voldoende lichaamsbeweging
  • stoppen met roken
  • geen of matig alcoholgebruik
  • behandel de onderliggende aandoening optimaal, zo nodig ook door gebruik van andere immunosuppressiva

Patiënten die naar verwachting ≥3 maanden systemische glucocorticoïden zullen gaan gebruiken, hebben mogelijk een verhoogd fractuurrisico waardoor aanvullende maatregelen nodig zijn. Deze patiënten kunnen volgens onderstaand stroomschema uit de multidisciplinaire richtlijn beoordeeld en behandeld worden. Het stroomschema gaat uit van dagdoseringen prednison. Andere glucocorticoïden en stootkuren moeten worden omgerekend naar de equivalente dagdosering prednison. ≥4 stootkuren per jaar komt ongeveer overeen met 2,5-7,5 mg/dag.

De aanbevolen interventies kunnen direct in gang worden gezet bij een verwachte gebruiksduur van ≥3 maanden. Omdat het fractuurrisico snel stijgt is het belangrijk om de behandeling zo snel mogelijk te starten, en niet te wachten totdat de eerste 3 maanden voorbij zijn. Als patiënten in aanmerking komen voor osteoporosemedicatie, wordt deze in principe minstens gebruikt totdat zij stoppen met de glucocorticoïden. Op dat moment kan beoordeeld worden of ook de osteoporosemedicatie gestopt kan worden. Patiënten die op grond van dit stroomschema niet in aanmerking komen voor aanvullende maatregelen, kunnen op basis van andere risicofactoren wel een indicatie hiervoor hebben.

Bij patiënten <40 jaar zijn aanvullende maatregelen meestal niet nodig. Sommige jongeren hebben echter wel degelijk een verhoogd fractuurrisico, wat kan leiden tot fragiliteitsfracturen. Ook dan kunnen een DXA-scan en VFA en eventueel osteoporosemedicatie nodig zijn.

Bron: Multidisciplinaire richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie (2022).

Begeleiding van patiënten

Het is voor patiënten een onaangename verrassing wanneer medicatie tegen de ene aandoening een andere aandoening veroorzaakt. Meerdere aandoeningen, zorgverleners en behandelingen tegelijkertijd hebben is moeilijk en belastend. Osteoporose is bovendien een ‘stille’ aandoening en zowel patiënten als artsen onderschatten vaak de ernst en impact van fracturen. Het is daarom belangrijk om begrip te hebben voor emoties zoals verdriet en boosheid, en het nut van fractuurpreventie goed uit te leggen. Wat patiënten kan motiveren, is dat leefstijlveranderingen die gunstig zijn voor de botten, vaak ook bevorderlijk zijn voor de primaire aandoening.

Video

Dr. Hennie Raterman, reumatoloog bij Noordwest Ziekenhuisgroep, licht de module over glucocorticoïden uit de multidisciplinaire richtlijn toe. Deze video is onderdeel van de e-learning richtlijn osteoporose en fractuurpreventie, gemaakt door Olio Educatie.

Meer informatie

Wetenschappelijke artikelen

Andere bronnen